Подписан Николаем I, заверен графом П.А. Клейнмихелем.

Патент богато украшен изображениями и символикой, относящимися к инженерно-строительной тематике и путям сообщения, содержит автографы императора Николая I и главноуправляющего путями сообщения и публичными зданиями генерал-адъютанта графа Петра Андреевича Клейнмихеля (1793–1869). Получатель патента, Андрей Павлович Осинский, занимал видную должность в Корпусе инженеров путей сообщения. Его сын, Валериан Андреевич Осинский, стал впоследствии известным революционером-народником.